Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Rijssen Noord – Rijssen

Apotheek Rijssen Noord

Onze apotheek vindt het belangrijk dat de patiënt goed begeleid wordt. Met vragen kunt u op verschillende manieren bij ons terecht: via de website, telefonisch en via persoonlijk contact in de apotheek. Voor alle achtergrondinformatie over bijvoorbeeld medicijnen, de bijwerkingen, aandoeningen kunt u ook terecht op onze website.

Tijdens de vakantieperiode van maandag 22 juli t/m vrijdag 30 augustus zijn wij van 12.00 uur tot 13.00 uur gesloten.

Hartelijke groeten,

alle medewerkers van Apotheek Rijssen Noord

Dokter Stokkersstraat 22 A
7462 AD Rijssen

T: 0548-745340
E: apotheekrn@ezorg.nl
Contactgegevens voor zorgmail gebruikers: apotheekrijssennoord@zorgmail.nl

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Rijssen Noord
Dokter Stokkersstraat 22 A
7462 AD Rijssen

Toestemming

Datum van tekenen: 20-07-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord